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建设项目用地预审申请表
用地单位名称： （盖章）
建设项目名称：
单位地址：
联系电话：
四川省国土资源厅印制
一、本《申请表》的第1页前六项由建设单位填报，其他内容由有关土地行政主管部门或按有关要求填写。
二、《申请表》中的面积小计单位为公顷，资金计算单位为万元。须保留四位小数位。
三、填写本《申请表》须使用钢笔或碳素笔，字迹清晰工整。
四、无填写内容的表项应自左下角至右上角划线表示无填写内容。有关栏目填报内容较多时，可另增附页。
五、本《申请表》一式四份，报省国土资源厅两份，县、市土地行政主管部门各留存一份。
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建设项目名称 |
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建设项目主管机构 |
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立项批准机关 |
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批准文号 |
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投资性质及规模 |
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拟建地点及项目选址 |
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供地政策 |
允许供地 |
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限制供地 |
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禁止供地 |
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项目
拟用
地总
面积 |
公顷 |
占用农用地 公顷，其中耕地 公顷（含基本农田
公顷），拟申请农地转用 公顷。 |
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占用建设用地 公顷 |
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占用未利用地 公顷 |
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土地
利用
总体
规划 |
是否符合土地利用总体规划
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规划调整说明： |
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拟用土地权属状况 |
集体土地 公顷 |
国有土地 公顷 |
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项目总投资 |
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其中：征地三项费用 |
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其中：耕地开垦费 |
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项目是否位于地质灾害易发区 |
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地质灾害危险性评估意见 |
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建设项目占用耕地补偿措施 |
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耕地面积 |
土地开发 |
土地整理 |
土地复垦 |
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公顷 |
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项目所在地（县、市、区）土地行政主管部门初步审查意见：
经办人：
土地规划部门负责人： 单位盖章：
局负责人： 年 月 日 |
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市、州土地行政主管部门审查意见：
经办人：
土地规划部门负责人： 单位盖章：
局负责人： 年 月 日 |
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填表说明
1、建设单位在申请建设项目用地预审申请时，必须填写《建设项目用地预审申请表》（以下简称《申请表》）。
2、“建设项目主管机关”填项目工程建设的主管部门。
3、“立项批准机关”和“批准文号”填批准项目建议书的单位及批准文件编号。
4、“投资性质及规模”填经批准的项目建设书拟定的投资性质和规模。
5、“拟建地点及项目选址”中拟建地点填项目涉及的乡（镇）以上行政区域，公路、铁路等线性项目填涉及的县级以上行政区域，项目选址分别按不同选址方案填报项目用地的具体地点。
6、“供地政策”栏中，依据国家产业政策的要求，由市、州土地行政主管部门按照“允许供地项目”、“限制供地项目”和“禁止供地”填写“是”或“否”。
7、“土地利用总体规划”栏中，“是否符合土地利用总体规划”填写“符合”、“基本符合”、“不符合”。对“基本符合”和“不符合”土地利用总体规划的项目，填写规划调整方案说明。
8、“拟用地权属状况”填建设拟占用土地的权属状况及面积。
9、“征地三项费用”填土地补偿费、安置补助费及地上附着物和青苗补偿费三项费用之和，“耕地开垦费”应按占用该耕地的土地补偿费、安置补助费这和的1-2倍填写。
10、“项目是否位于地质灾害易发区”填写“是”或“否”。
11、“地质灾害危险性评估意见”指项目位于地质灾害易发区的地质灾害危险性评估意见，应由建设单位或可研报告编制单位填写。
12、“建设项目占用耕地补偿措施”填建设项目可行性报告中土地利用方面关于占用耕地补偿措施的主要内容。对于自求平衡的项目还应填写补充耕地的面积及方式。
13、“项目所在地土地行政主管部门初步审查意见”由项目所在地（县、市、区）级土地行政主管部门填写。跨县的项目，由涉及县土地行政主管部门分别填写。
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